Journaldokumentation

Syftet med att föra elevjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av eleven. Journalen är främst ett arbetsinstrument för den som ansvarar för eleven, men även någon som inte har träffat eleven tidigare ska kunna använda journalen för att bedöma vilka åtgärder som har vidtagits och kan behöva vidtas.

En väl förd journal har stor betydelse för patientsäkerheten och ökar tryggheten för personalen inom hälso- och sjukvården. I en elevjournal ska det vara lätt att följa vilka bedömningar och överväganden som gjorts. En bra journalföring minskar risken för onödiga missförstånd om vården ifrågasätts eller om någon annan tar över ansvaret för en behandling. Läs Handbok vid tillämpning av Socialstyrelsens föreskrifter HSLF-FS 2016:40 (PDF, 907 KB)

Sammanfattning av journal
Enligt socialstyrelsens riktlinjer för journalföring ska en patientjournal innehålla slutanteckningar av genomförd vård. Sammanfattningen inom den medicinska elevhälsan ska innehålla information om eleven följt bas-och vaccinationsprogrammet och om det finns några avvikelser gällande elevens tillväxt, rygg, syn och hörsel. Sammanfattning skriver du i god tid innan elev byter skola och på ny elev där det inte redan finns en sammanfattning. För elever på högstadiet bör sammanfattningen skrivas efter erbjuden vaccination i åk 8. Detta ger utrymme för eventuella uppföljningar i åk 9.

Det är viktigt att läsa igenom hela journalen innan sammanfattningen skrivs. Dokumentera i anteckningsmallen Sammanfattning i Prorenata.

Dokumentationsskyldighet
Skyldiga att föra journal är de som har legitimation inom hälso- och sjukvårdens område. Uppgifter som ska antecknas i en patientjournal ska föras in i journalen så snart som möjligt, utan någon längre fördröjning. Journalen är främst avsedd att vara ett stöd för dem som ansvarar för elevens vård. Den är en informationskälla för eleven med vårdnadshavare och ett instrument för utvärdering av metodutveckling och forskning. Endast den som har en vårdrelation till eleven har rätt att ta del av journalen.

Elever som tillfälligt vistas på skolan för undervisning i enstaka ämnen kan behöva lättare medicinsk insats, till exempel vid sårskada. Då skapas en vårdrelation och du som skolsköterska ska dokumentera insatsen i elevens journal.

Undantag vid journalföring
Journalföringspliktig person som deltar i elevhälsoteamet, får inte journalföra uppgifter som framkommer om en enskild elev på elevhälsoteamsmöte i elevens journal. Om uppgifterna är av betydelse för den journalföringspliktiges fortsatta hantering, bör elev (och i förekommande fall vårdnadshavare) kallas till ett möte för att diskutera uppgifterna. Vad som framkommer i detta samtal dokumenteras i elevens journal.

Vid konsultation med t ex skolläkare, annan skolsköterska eller psykolog, ska dessa uppgifter inte dokumenteras i elevens journal. Utifrån konsultationen dokumenteras informationen i samband med att den lämnas till vårdnadshavare. Detta gäller även vid informationsinhämtning eller konsultation med elevens pedagog – om skolsköterska/skolläkare genom samtal med annan yrkeskategori eller vid konsultation får uppgifter som behöver hanteras, måste en kontakt med vårdnadshavare och/eller elev initieras. Utifrån detta samtal kan informationen som framkommit dokumenteras i journalen.

Information från annan vårdgivare (t.ex journalkopia, utlåtande, telefonsamtal) betraktas som inkommen handling och ska journalföras, dvs. dokument skannas och samtal dokumenteras i journalen. 

Skolsköterska/skolläkare måste alltid själv äga det hen dokumenterar.

Läs mer om journalhandlingar i den medicinska journalen i Prorenata.

Utlämnande av uppgifter och menprövning
Om information från journalen ska föras vidare måste menprövning göras. Detta innebär att en bedömning görs om utlämnandet på något sätt kan skada eleven (sett ur elevens perspektiv). Om osäkerhet råder efter denna menprövning ska godkännande för utlämnande av uppgifter ges av elev och/eller vårdnadshavare.

Förfrågan om journalkopior ska hanteras skyndsamt. Om extra tid behövs på grund av att det är ett omfattande material eller för att vi behöver göra en sekretessprövning så ska den enskilde informeras om det.

Skyddade personuppgifter
För elever som får/har skyddade personuppgifter ska en pappersjournal upprättas. Finns datajournal på eleven, ska denna lämnas utan vidare åtgärder.

Analog journal
Inom elevhälsan ska särskilt journalformulär användas.
(Skolhälsovårdsjournal flicka respektive pojke).

• Journalanteckningarna ska göras med arkivbeständig blå penna.
• Felskrivningar i journalen för inte raderas ut eller göras oläsliga. Det felaktiga stryks över med ett tunt streck. Datera och signera rättelsen.
• Journalen är främst ett arbetsinstrument för och mellan skolsköterskor och skolläkare. Anteckningar om elevens levnadsförhållanden, skolgång, vård - och hälsoproblematik ska vara lätta att föra och att avläsa.
• Journaldokumentationen sker med hjälp av sökord enligt VIPS- modellen. VIPS: Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. Användandet av dessa sökord rekommenderas så långt det är möjligt, detta för att alla skolsköterskor ska dokumentera så likvärdigt som möjligt och också för att lätt kunna läsa och följa händelseförlopp i journalen på ett tydligare sätt än löpande text.

Skolläkare - friskola
När kommunens skolläkare arbetar på friskola ska dokumentationen ske i vårdgivarens (skolans) befintliga journalsystem.