Avvikelsehantering

Det är viktigt för varje vårdgivare att ha en god kontroll över den egna verksamheten med system för att identifiera, rapportera, åtgärda och följa upp avvikelser och risker.

Rutiner ska finnas på varje hälso- och sjukvårdverksamhet och ska följa Socialstyrelsens föreskrift för ledningssystem för kvalitet- och patientsäkerhet (SOSFS 2011:9). Rutiner ska finnas för hur:

  • Avvikelser/risker identifieras
  • Rapportering sker
  • Orsaker fastställs och åtgärdas
  • Åtgärdernas effekt utvärderas
  • Sammanställning av avvikelser/risker sker
  • Återföring av erfarenheter sker

Verksamhetschefen för elevhälsans medicinska personal bedömer avvikelsen/risken och svarar för den vidare handläggningen. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att upprätta lokala anvisningar och rutiner kring identifiering, rapportering, analys (inklusive fastställande av orsaker och insättande av åtgärder), uppföljning av genomförda åtgärder samt sammanställning och återföring av avvikelser och risker.

Vad bör rapporteras?

Följande är exempel på sådant som bör rapporteras:

  • Olika typer av förväxlingar (läkemedel, dokumentation, identitet och så vidare)
  • Brister i eller felaktig läkemedelshantering
  • Brister i den egna verksamhetens arbetsrutiner eller organisation
  • Brister i vården/omvårdnaden
  • Felaktigt utförd undersökning, vård eller behandling
  • Felaktig, otillräcklig, avsaknad av eller vilseledande instruktion, information eller dokumentation
  • Felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicintekniska produkter eller annan utrustning och informationssystem
  • Vårdrelaterade infektioner
  • Utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling till följd av att den egna verksamheten har inlett undersökning för sent eller felaktigt
  • Klagomål från patient/närstående
    Blankett för avvikelserapport (DOCX, 41 KB)

Brister i samarbete mellan olika vårdenheter, organisationer och huvudmän hanteras i ärendehantering. (DOCX, 30 KB)

5 mars 2018