Utredning av avvikelse

Utredning av avvikelserapportering eller klagomål hos vårdgivaren.

  • Vårdgivaren ansvarar för att utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. 
  • Utredning av klagomål och synpunkter bör ske utan onödiga dröjsmål. Om det finns behov av snabba åtgärder, kan en utredning vara mycket brådskande.
  • Utredningen måste anpassas till händelsens art och händelsens betydelse för patientsäkerheten. Syftet med utredningen är att i möjligaste mån klarlägga händelseförloppet, vilka faktorer som har påverkat och varför det har hänt.
  • Utredningen ska ge underlag för beslut om åtgärder med syfte att förhindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
  • Nödvändiga åtgärder ska vidtas så snart som möjligt.
  • Uppföljning av vidtagna åtgärder ska ske och är en viktig del av kvalitetsäkringsarbetet. 
  • Om utredningen tyder på att den anmälda händelsen medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska vårdgivaren utreda händelserna enligt bestämmelserna enligt 3 kap. 3 § patientsäkerhetslagen.
  • Vårdgivaren ska snarast informera patienten som drabbats av en vårdskada om att det inträffat en händelse som medfört en vårdskada, vilket patienten kanske inte insett, och vilka åtgärder vårdgivaren kommer att vidta för att en liknande händelse inte kommer att inträffa igen (3 kap 8 § patientsäkerhetslagen).
  • Vårdgivaren ska också informera om möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), möjlighet att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) och om patientnämndernas verksamhet. Denna information är viktig för att patienten ska kunna tillvarata sina rättigheter. Om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen ska den lämnas till en närstående till patienten. Uppgift om att informationen har lämnats ska antecknas i patientjournalen. 

I de fall det inträffade inte lett till eller kunnat medföra någon vårdskada räcker det oftast med att utredningen begränsas till åtgärder där erfarenheterna från avvikelsehanteringen tas tillvara i det förebyggande kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet.  Det kan till exempel handla om vårdens tillgänglighet, omtanke och respekt för patienten, information, samtycke, intyg, tystnadsplikt mm. Det berör således brister i vårdkvaliteten, snarare än regelrätta vårdskador. Klagomålen och synpunkterna är dock värdefulla i arbetet med att förbättra vårdkvaliteten. 

Det centrala i arbetet med avvikelser är inte att fastställa vem som gjort fel, utan att ta reda på vad som kan göras för att det inträffade inte ska ske på nytt.

Uppdaterad: