Allmänna riktlinjer och innehåll i patientjournalen

En patientjournal får bara föras för en person och får inte vara gemensam för två personer eller flera. Patienter får inte förväxlas.

Journalen ska bestå av löpande anteckningar och andra handlingar som upprättats och/eller inkommit i samband med vården och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade åtgärder.

De uppgifter som ska dokumenteras, ska föras in så snart som möjligt. Det innebär i praktiken samma dag som vården ges eller i vart fall några få dagar därefter.

Enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen ska journalen innehålla uppgifter som behövs för en god och säker vård.  Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla:

  • uppgift om patientens identitet.
  • väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården.
  • uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder.
  • väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.
  • uppgift om den information som lämnats till patienten, dennes vårdnadshavare och övriga närstående och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en ny medicinsk bedömning, samt
  • uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling.

Enligt Socialstyrelsen ska rutinerna för dokumentationen av patientuppgifter även säkerställa att patientjournalen innehåller:

  • uppgifter om lämnade samtycken.
  • uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling.
  • utfärdande av intyg och remisser och andra inkommande eller utgående uppgifter.
  • uppgifter om vårdplanering.
  • epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård.
Uppdaterad: