Patientjournaler

Med hälso- och sjukvård avses undersökning, utredning och behandling. I lagen framgår att alla som har legitimation är skyldiga att föra journal. Psykologer har skyldighet att föra patientjournal när de utför hälso- och sjukvård d.v.s. när uppdraget syftar till att förebygga, utreda och behandla sjukdomar eller skador (1 § Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763).

Patientjournalens syfte

Syftet med journalen är att säkerställa patientsäkerheten, det vill säga att bidra till en kvalitativt god och säker vård av patienten. Journalen ska fungera som ett stöd för den eller de som ansvarar för patientens vård. Den utgör ett arbetsverktyg och ett underlag för andra som ska ge patienten vård och behandling. En väl förd patientjournal minskar risken för onödiga missförstånd om vården ifrågasätts eller om någon annan tar över ansvaret.

Patientjournalen ska även betraktas som en informationskälla för patienten, för uppföljning och utveckling av verksamheten, vid tillsyn och rättsliga krav, samt för forskning.

Den journalföringsskyldiges ansvar

Patientjournalen ska innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes. Den som för journalen ansvarar för sina uppgifter i journalen. Genom att signera patientjournalen tar yrkesutövaren på sig detta ansvar. Kollegor, patienten och tillsynsmyndigheten med flera ska kunna se vem som ansvarar för anteckningen.

En journalanteckning ska, om det inte finns något synnerligt hinder, signeras av den som ansvarar för uppgiften.
Den som för journalen avgör vad som ska stå i journalen. Patienten har inte rätt att bestämma vad som ska stå i journalen. Patienten har dock rätt att få antecknat i journalen att hen anser att en uppgift är missvisande eller oriktig, samt möjlighet att få oriktiga eller missvisande uppgifter borttagna. Om parterna inte kommer överens om detta är det den som för journalen som bestämmer.

Språket i patientjournalen

De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten.

Allmänt kända förkortningar får användas. Dessa ska gå att hitta förklaring till i Medicinsk ordbok (http://medicinskordbok.se/) och Svenska Akademins Ordlista. För övrigt gäller svenska skrivregler, där en egenhändig förkortning ska vara så utförd att det inte går att missförstå vad som avses.
Strävan ska vara att även patienten eller patientens vårdnadshavare ska förstå innehållet i journalen. Texten ska därför vara tydlig och entydig och utformas med omsorg så att den inte kan feltolkas eller uppfattas som kränkande av patienten eller dennes närstående. 
Fackuttryck och medicinska termer får användas om det behövs för att uppfylla kraven på tydlighet. På patientens begäran måste den som för journalen förklara textens innehåll för patienten. Vid anteckningar i journalen bör upprepningar undvikas, om det inte är nödvändigt av säkerhetsskäl.

Rättelse i journal

Om en uppgift felaktigt förts in i journalen, ska uppgiften rättas till när detta upptäcks. Rättelsen får inte ske på ett sådant sätt att den ursprungliga anteckningen utplånas eller görs oläslig. I journalen i ProReNata redigeras eller stryks anteckningen av ansvarig journalförare. I båda fallen bevaras den ursprungliga anteckningen i systemet under Anteckningshistorik. När en anteckning redigeras eller stryks, framgår det i systemet vem som har strukit den, när detta har skett och varför.

Förvaring av patientjournaler

Vårdgivaren ansvarar för att se till att patientjournaler sparas och hanteras enligt nämnda bestämmelser i patientdatalagen (2008:355).

Journaler för elevhälsans psykologiska insats och journaler för elevhälsans medicinska insats förvaras separat eftersom det råder sekretess mellan dessa insatser.

För förvaring av pappersjournaler ska psykologen ha ett låsbart dokumentskåp som ska vara brand- och fuktsäkert (120 min brandskydd). Skåpet ska stå i ett låsbart rum. En extranyckel ska finnas och förvaras på säkert ställe (förslagsvis i slutet kuvert i brandsäkert arkivskåp på expeditionen). Behöver du göra en extranyckel, kontakta Certego. 

Förstörande av journal

På ansökan av patienten eller någon annan som omnämns i en patientjournal får Inspektionen för vård och omsorg (IVO) besluta att journalen helt eller delvis ska förstöras. Förutsättningarna för detta är att:

• godtagbara skäl anförs för ansökan.
• patientjournalen eller den del av den som ansökan avser uppenbarligen inte behövs för patientens vård, och
• det från allmän synpunkt uppenbarligen inte finns skäl att bevara journalen.

Innan ansökan slutligt prövas får den som ansvarar för en journalhandling som omfattas av ansökan ges tillfälle att yttra sig.