Skolpsykologens journalföring

När skolpsykologen utför sådana uppgifter som innebär hälso- och sjukvård ska psykologen föra journal.

Det kan gälla utredning av sjukdom och funktionsnedsättning, samtalskontakt (bör bedömas som patientinriktad utredning eller behandling enligt hälso- och sjukvårdslagen), eller när psykologen ställer en förfrågan till hälso- och sjukvården.

Hur en utredning gällande en elevs behov i den pedagogiska verksamheten ska klassificeras beror på vilken metod psykologen använt i sin utredning;
Om psykologen gör en individuell utredning av elevens behov i en patient- och behandlarrelation är verksamheten hälso- och sjukvård. Om psykologen däremot uttalar sig om elevens behov utifrån generella bedömningar av barn i allmänhet och pedagogisk kunskap på ett generellt plan ska detta betraktas som elevhälsa och då ska patientjournal inte föras.

Psykologens arbete gällande pedagogiska insatser, t.ex. vid planering av pedagogisk verksamhet, pedagogiska råd och råd om bemötande ska inte heller journalföras. När det gäller konsultation och handledning till andra yrkesgrupper betraktas inte heller det som vård av patient och således saknas journalföringsplikt även vid dessa situationer (Damell och Klefbom, ”Journalföring för psykologer”, 2011).

Journalföringspliktig person som deltar i elevhälsoteamet, t.ex. skolsköterska, psykolog och logoped, får inte journalföra uppgifter som framkommer om en enskild elev på elevhälsoteamsmöte i elevens journal. Om uppgifterna är av betydelse för den journalföringspliktiges fortsatta hantering, bör elev (och i förekommande fall vårdnadshavare) kallas till ett möte för att diskutera uppgifterna. Vad som framkommer i detta samtal dokumenteras i elevens journal.

Vid konsultation med t ex skolläkare eller annan psykolog, ska dessa uppgifter inte dokumenteras i elevens journal. Utifrån konsultationen dokumenteras informationen i samband med att den lämnas till vårdnadshavare. Detta gäller även vid informationsinhämtning eller konsultation med elevens pedagog – om psykologen genom samtal med annan yrkeskategori eller vid konsultation får uppgifter som behöver hanteras, måste en kontakt med vårdnadshavare och/eller elev initieras. Utifrån detta samtal kan informationen som framkommit dokumenteras i journalen.

Information från annan vårdgivare (tex journalkopia, utlåtande, telefonsamtal) betraktas som inkommen handling och ska journalföras, dvs. dokument skannas och samtal dokumenteras i journalen.

Psykologen måste alltid själv äga det hen dokumenterar.

Psykologiskt testmaterial

Resultatet av genomförda psykologiska tester räknas enligt Socialstyrelsens bedömning som väsentliga uppgifter för patientens vård och behandling. Det är därför viktigt att resultatet sparas i patientjournalen tillsammans med ett psykologutlåtande. Även det psykologiska testmaterialet utgör journalhandlingar och måste därför sparas.

Standardiserade psykologiska test omfattas av sekretess enligt 17 kap. 4 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Det innebär att testmaterialet omfattas av sekretess även i förhållande till patienten. Sådana journalhandlingar måste förvaras så att endast behöriga testanvändare har tillgång till testmaterialet (skannas in i PRN under rubrik ”Testprotokoll” och blir därmed markerat med instrumentsekretess i journalen).

De uppgifter som skyddas av den så kallade instrumentsekretessen är själva testuppgifterna, det vill säga frågor, påståenden och instruktioner till patienten samt testmaterial såsom manualer, bildmaterial i stimulusböcker och testprotokoll.

Resultatet på testet omfattas alltså inte av instrumentsekretessen. En patient har därmed rätt att ta del av testresultaten men inte av själva testuppgifterna.

Logguppföljning

För att säkerställa att centrala elevhälsans journalföringspliktiga professioner använder Prorenata korrekt, genomförs varje månad en logguppföljning. Här kan du läsa mer om psykologernas logguppföljning (PDF, 65 KB).

Uppdaterad: